1、什么是基本医疗保险定点医疗机构？
　　 答：定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定、并与社会医疗保险经办机构签订合同、为参保职工提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构，目前我市共有定点医疗机构9家（如：市人民医院、黄河医院、离退休职工医院等）。


2、参保职工看病时，如何选择医院？
　　 答：根据病情，选择合适的医院，可以收到花钱少、疗效好的效果。下面几条原则可供参考。①在病上医院，小病到社区。②大医院确诊，小医院治疗。③医院看病，药店购药。④专科病到专科医院。⑤选信得过医院。哪家医院态度好、服务质量高、费用合理就选择哪家医院。


3、参保职工生病后，如何应医？
　　 答：参保职工生病后，需持三门峡市社会基本医疗保险中心核发的《三门峡市城镇职工社会基本医疗保险证》（简称《医疗保险证》）到定点医疗机构就诊。接诊医生应根据不同情况做出处理：①发球医疗保险病种范围内的疾病，需门诊（包括留观）治疗的，应按规定用药或治疗；②需住院治疗并属统筹基金支付范围的病种的，应开具入院证，由患者或家属持证到该院医疗保险管理部门审批；定点医院将视病情，收取一定数额的押金，用于支付应由个人负担的医疗费用，出院结算时多退少补。属于统筹基金支付的可采和记帐方式，费用由医疗保险中心逐月与定点医疗机构进行结算；③参保人员住院床位标准为普通床位，安排超标准病房时，医院应征求病人或家属同意，超标部分由个人负担；④医生对参保人员治疗和用药，应首先使用甲类药品和进行常规治疗，如必须使用乙类药品和特殊治疗时，须告知病人或家属个人自付金额的情况，并由病人或家属签字同意后方可使用；⑤若因病情复杂或因医疗条件所限，需转外地治疗的，需经副主任以上医院或科主任诊断后，提出转院意见，并填写“转院审批表”，经本院医保办登记，主管院长签字同意后，到市医保中心办理审批手续；⑥转外诊治的医疗费用先由患者个人或单位垫付，出院拮凭转诊审批单、出院诊断证明书、住院病历（或医嘱）复印件、费用明细清单等有效费用凭证到市医疗保险中心审批报销。


4、门诊、住院、急诊、市外转诊示意图。
　　 （1）门诊


　　 （2）住院



　　 （3）急诊





　　 （4）市外转诊程序图示：



5、住院费用结算举例。
　　 （1）本级市医院费用结算：
　　 例：小王，在职。2002年5月1日因病首次住进本市二级医院，2002年6月15日出院，医疗总费用12000元（无自费项目、乙类药品及特诊特治费用）。
　　 A、小王应负担多少钱？
　　 B、统筹基金支付多少钱？
　　 C、年内统筹基金还有多少可以使用？
　　 分析：
　　 1、年内首次住院，起付标准为600元（二级医院）。
　　 2、统筹基金最高支付限额（27000）元。
　　 3、出院结算：总费用12000元。
　　 结算：
　　 （A）起付标准：600元
　　 （B）个人分段支付：
　　 ①（5000-600）×20%=880元
　　 ②（10000-5000）×17%=850元
　　 ③（12000-10000）×15%=300元
　　 小王个人自付费用=起付标准＋①＋②＋③=600＋880＋850＋300=2630元；
　　 统筹基金支付=总费用－自付费用=12000－2630=9370元；
　　 年内统筹基金还可使用=最高支付限额－统筹基金已支付数=27000－9370=17630元。

　　 （2）市内转院及费用结算：
　　 参保人员如果在住院过程中，由于病情需要转往本市上级医院、专科医院或转入下级医院治疗时，须由经治医师申请，科主任与该院医保办审核、主管院长签名，在医保中心医疗科审批后方可转院治疗。
　　 转院时费用是这样结算的：
　　 （A）住院路途转院，算一个治疗周期只付一次起付标准。
　　 （B）个人支付比例按不同等级医院标准分段计算。
　　
　　 例：张某，退休。于2002年3月10日因病情首次住本市某一级医院（为年度首次住院）；由于病情需要，于2002年3月28日转往本市二级医院，于同年5月1日出院。在一级医院的费用为2000元，在二级医院费用为8000元，总费用10000元。
　　 张某的费用如何计算，看分析：这个例子为下级医院转上级医院，按一次住院（假设该病人无乙类药品、特检、特治及自费项目），需补足起付标准差额部分，费用分别结算，然后累加计算。

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 张某住院结算如表所示

住某一级医院（3月10日入院）	转某二级医院（5月1日出院）	结算合计
住院费用2000元	住院费用8000元	10000元
①交起付标准400元	①补足起付标准200元	600元
（2000-400）×13%=208元	②（5000-200）×18%=864元	1072元
	③3000×15%=450元	450元
张某自付费用： 400＋208=608元	张某自付费用： 200＋864＋450=1514元	张某共支付： 2122元
统筹基金支付： 2000-608=1392元	统筹基金支付： 8000-1514=6486元	统筹基金共支付： 7878元

　　 （3）家庭病床及结算：
　　 A、凡需住家庭病床的参保人员，应由经治医师提出申请，到医保中心办理审批手续。
　　 B、家庭病床纳入定点医疗机构的社区服务管理；
　　 C、在治疗终结后，由定点医院负责医疗费用申报；
　　 D、费用报销参照基层医疗机构的起付级及报销比例。


6、我市医疗保险结算年度是如何规定的？
　　 答： 每年的7月1日至下年的6月30日为一个结算年度。


7、特殊情况下的市外就医（包括异地安置）怎么办？
　　 答：异地安置人员事先办理异地安置手续，一旦因病情需要住院，需提前告知市医保中心。如果病情紧急，应在住院三日内办理告知手续（长期驻外地人员可参照此办法）。参保人员因公出差或探亲期间因患急病（只限于急病）在统筹区域外住院的，需在住院三日之内告知医保中心，出院后应携：①出院证；②住院病历（或医嘱）复印件；③住院费用一日清单；④报销单据等材料由用人单位到医保中心办理申报手续，经市医保中心确认后予以支付，个人负担比例将根据应诊医院级别相应提高。